38-letá nemocná s dvanáctiletou anamnézou Crohnovy choroby (kolitida a rovněž anamnéza perianální fistuly s opakovaným vznikem periproktálního abscesu v minulosti, obrázky 1-3) byla postupně léčena aminosalicyláty, steroidy, antibiotiky, chemoterapeutiky, azathioprimem a lokálními chirurgickými zákroky. Na základě vysoké aktivity onemocnění byla indikována k biologické léčbě infliximabem. Byly aplikovány celkem 4 infúze ve standardním protokolu s dávkou 5mg/kg. Po 4 měsících se u pacientky rozvinula progredující cholestáza, pro kterou byla hospitalizována na interním oddělení.
V anamnéze byla návštěva Saudské Arábie 3 týdny před hospitalizací. V laboratoři byla zjištěna elevace aminotransferáz do 3-násobku normy a progredující elevace bilirubinu až na hodnotu 383 mmol/l (konjugovaný bilirubin 240). Hladina CRP byla pod 5. V rámci diferenciální diagnostiky byla provedena jaterní biopsie.
Dle serologie byla prokázána pozitivita protilátek proti CMV IgM i IgG a rovněž pozitivita protilátek proti HAV. Vzhledem k tomuto bylo pomýšleno i na možnost virové hepatitidy u imunosuprimované pacientky. Přechodně byl nasazen gancyclovir a nemocná byla léčena systémovými steroidy. Konfirmační testy na HEV infekci i přímý průkaz viru CMV však byly negativní. Odběry autoprotilátek typických pro autoimunní hepatitidu, PBC či PSC byly rovněž negativní. Jaterní biopsie prokázala akutní kanalikulární cholestázu, typickou pro polékové postižení, bez steatózy či fibrózy, portobiliární prostory byly bez zánětlivé infiltrace (obrázky 4-5). Po šesti týdnech terapie steroidy došlo k úplnému ústupu ikteru i normalizaci laboratoře.
Cholestatické onemocnění jater patří mezi vzácné nežádoucí účinky biologické terapie. V našem případě byla správná diagnostika onemocnění znesnadněna falešně pozitivním výsledkem serologie na HEV, která v souvislosti s anamnézou návštěvy Saudské Arábie mohla svědčit pro akutní virovou hepatitidu E. Bylo nutno rovněž vyloučit CMV hepatitidu u imunosuprimované pacientky. Samozřejmosti je u těchto nemocných vyloučení autoimunního či s autoimunitou asociovaného onemocnění jater. Léčba steroidy současně s vysazením infliximabu byla v našem případě úspěšná a vedla k úplné regresi klinických příznaků i laboratorních parametrů.