Muž ve věku 47 let byl vyšetřen ambulantním gastroenterologem pro bolesti břicha, zvracení a váhový úbytek. Při gastroskopii byl nález enormě dilatovaného žaludku s pylorostenózou s ulceracemi. Konzervativní terapie PPI včetně hospitalizace s parenterální výživou nebyla úspěšná, H. pylori nebyl prokázán.
Nemocný byl indikován k operačnímu výkonu – resekci žaludku typu Bilroth II. Pooperační průběh byl komplikován rozvojem ileu, proto byla nutná reoperace s měsíčním odstupem kdy byla provedena adheziolýza v terénu rozsáhlé plastické peritonitidy. Histologie z resekátu prokázala peptický vřed a erozivní hnisavý zánět, nebyly prokázány granulomy.
Nemocný byl s minimálními dyspeptickými obtížemi rok ambulantně sledován, po roce však došlo k rozvoji průjmů a těžké malnutrice s váhovým úbytkem 12kg (20% tělesné hmotnosti) během 3 měsíců. Ambulantně byl vyšetřen gastroskopicky s nálezem ulcerací v anastomóze (obrázek 1), a drobné jejunojejunální píštěle v odvodné kličce (obrázek 2,3). Kolonoskopie prokázala mnohočetné ulcerace v terminálním ileu, histologický nález byl typický pro Crohnovu chorobu.
Stav byl přehodnocen jako nespecifický střevní zánět s primární manifestací v horním GITu, nemocný byl odeslán k hospitalizaci, byla podávána parenterální i enterální výživa, terapie ATB, kortikoidy i aminosalicyláty s částečným efektem, stále trvaly průjmy.
Při kontrolní gastroskopii byl však jednoznačný nález jejunokolické píštele průchodné pro endoskop (obrázky 4,5). Na základě nálezu píštěle a rozvinutého malasimilačního syndromu bylo vysloveno podezření na syndrom bakteriálního přerůstání a indikována dlouhodobá terapie ciprofloxacinem. Při této terapii ustoupily průjmy a nemocný přibral 7 kg za tři měsíce.
Ve zlepšeném stavu byl nemocný indikován k operačnímu výkonu na vyšší pracovišti, kdy byla provedena resekce jejunokolické píštěle i části transversa.
Po operaci byla nasazena terapie azathioprimem, na které je nemocný doposud (již 6 let) v kompletní klinické, endoskopické i histologické remisi. (obrázky 6,7).
Závěry:
1. U nemocného s H.p. negativní vředovou chorobou bychom zvláště v případě komplikací (pylorostenóza) měli pomyslet na možnost Crohnovy choroby s postižením horního GITu.
2. Trvající průjmy v rámci malasimilačního syndromu při IBD mohou být způsobeny syndromem bakteriálního přerůstání například při vnitřních píštělích. Dlouhodobá terapie ATB a chemoterapeutiky může nemocného připravit k definitivnímu řešení, kterým je obvykle až chirurgický výkon.
Diskusní připomínky včetně názoru na případné vysazení imunosuprese po 5 letech remise můžete po Vašem přihlášení uvést v diskusním fóru.