22-letá pacientka bez závažnějšího onemocnění v předchorobí byla vyšetřována pro asi měsíc trvající recidivující bolesti epigastria. USG vyšetření břicha i malé pánve neodhalilo významnou patologii na zobrazených orgánech.
Pacientka absolvovala ezofagogastroduodenoskopii s nálezem bulbitidy, chronické gastritidy a submukózního ložiska velké křiviny antra žaludku (Obrázek 1). Histologie získaná klíšťkovou biopsií ze sliznice na vrcholu vyklenutí v místě submukozní leze potvrdilo normální žaludeční sliznici. Při léčbě Omeprazolem 2x20 mg denně po dobu 1 měsíce došlo k ústupu epigastralgií.
Pacientka poté absolvovala endosonografické vyšetření (EUS) žaludku pomocí echoendoskopu s radiální sondou (Olympus GF UE 160) s nálezem mírně hypoechogenního ložiska vřetěnovitého tvaru velikosti 15x9 mm s vnitřními hyperechy lokalizovaného ve III. (submukóze) i IV. echovrstvě stěny antra žaludku (lamina muscularis propria) s hypoechogenním nodulem o průměru 4 mm na vrcholu komunikujícím se subukozní lezí (Obrázek 2). Na základě EUS vyšetření byla vyslovena suspekce na aberantní pankreas. Vzhledem k lokalizaci léze i ve IV. echovrstvě stěny žaludku přicházel v úvahu diferenciálně diagnosticky i gastrointestinální stromální tumor žaludku, proto byla následně provedena EUS-FNA s použitím echoendoskopu s lineární sondou (Olympus GF UCT 140) a aspirační jehly o průměru 22 G (EZShot NA-200H-8022 , Olympus Europe, Hamburg, Germany) (Obrázek 3). Cytologicky byla stanovena diagnóza heterotopní pankreatické tkáně (Obrázek 4) a další léčba pacientce doporučena nebyla vzhledem k ústupu klinických potíží.
Diskuze:
Akcesorní (aberantní) pankreas je heterotopie pankreatické tkáně, která se nejčastěji vyskytuje ve stěně duodena, žaludku nebo jejuna (celkem 80% všech heterotopií pankreatu). Méně často je lokalizován v Meckelově divertiklu, žlučových cestách, játrech, omentu nebo slezině. Žaludeční lokalizace je nejčastěji v antru na velkém zakřivění. V literatuře je udávána prevalence je 1:500 explorací horního břicha nebo 0.6-13.7% všech autopsí. Většinou se jedná o náhodný nález v antru žaludku při gastroskopii z indikace bolesti břicha, krvácení nebo obstrukce pyloru. V aberantním pankreatu mohou vzniknout identické patologické změny jako v samotném pankreatu, včetně zánětlivých změn, tvorby cyst nebo vzniku malignity. Komplikací může být vznik ulcerací s krvácením, obstrukce pyloru s poruchou vyprázdňování žaludku. Typický endoskopický obraz aberantního pankreatu je submukózní leze s centrální vkleslinkou a normálním slizničním krytím. Klíšťková biopsie bývá spravidla nepřínosná vzhledem k lokalizaci leze v submukoze. Zásadní roli v diagnostice sehrává EUS umožňující posoudit, ve které vrstvě stěny je ektopie lokalizována, její echotexturu, zevní kontury a rozhodnout o eventuální terapii. V EUS obraze bývá hypoechogenní nebo smíšené echogenity s drobnými hyperechy s exotexturou podobnou samotnému pankreatu. Často bývá uvnitř ektopie identifikovatelná duktální (anechogenní) struktura. V případě pochybností o diagnóze a nutnosti vyloučit malignitu lze k cytologické diagnostice využít EUS-FNA.
Léčba je indikována v případě klinických symptomů. Typ léčby závisí na vrstvě stěny žaludku, ve které se heterotopie nachází. V případě lokalizace v submukóze je možné vykonat endoskopickou resekci zkušeným endoskopistou. V případě lokalizace v submukóze i lamina muscularis propria je nutná chirurgická léčba. Asymptomatičtí pacienti bez patologie v samotném pankreatu nevyžadují sledování aberantního pankreatu.
Obrázek 1 Aberantní pankreas – endoskopický obraz
Obrázek 2 Aberantní pankreas – EUS radiální sondou: hypoechogenní ložisko s vnitřními hyperechy s naznačenou lobulární strukturou lokalizované v sumbukoze i lamina muscularis propria s hypoechogenní nodularitou na vrcholu.
Obrázek 3 Aberantní pankreas – EUS-FNA
Obrázek 4 Cytologické vyšetření: Glandulárně formované elementy s granulární cytoplasmou, pravidelně acinárně vyhlížející elementů charaketru heterotopní pankreatické tkáně (barvení MGG Quick stain, Bio-Optica, Milan, Italy; zvětšení 400x).
