1-Objemný tvořící se cystoid hlavy a těla pankreatu - 3.týden
2-Objemný tvořící se cystoid hlavy a těla pankreatu - 3.týden2
3-Recidiva cystoidu 12 měsíců od pseudocystogastrostomie
4-Jizva po pseudocystogastrostomii1
5-Jizva po pseuocystogastrostomii2
8-Regrese cystoidu tři měsíce po drenáži s patrnými stíny pigtailů
10-Ústí píštěle po extrakci pigtailů
11-Recidivující cystoid-3 měsíce po extrakci drénů
38-letý pacient s anamnézou biliární pankreatitidy proběhlé před třemi lety a následně provedenou CHCE byl přijat na interní JIP pro bolesti celého břicha. V laboratoři byla zjištěna leukocytóza, hyperamylazémie, lehká elevace ALT (0,82), vstupní sonografie břicha neprokázala dilataci žlučových cest, GGT i ALP v normě, stav byl hodnocen jako recidiva akutní pankreatitidy biliární etiologie. Hospitalizace byla zahájena masivní volumovou resuscitací, třetí den hospitalizace zavedena nazojejunální sonda k enterální výživě.
Vzhledem k výrazné bolestivosti nemocného byla třetí den zavedena epidurální analgézie, dle CT břicha 5.den hospitalizace popsána akutní pankreatitida s nekrózou hlavy Baltazar E. Pacient byl kryt antibiotiky, živen kombinovanou enterální a pareneterální výživou, lokální nález sledován sonograficky (anamnéza alergické reakce na kontrastní látku). Na konci druhého týdne byla v oblasti hlavy a těla pankreatu zjištěna rozsáhlá kolekce tekutiny, jejíž velikost postupně progredovala až na 176mm, došlo k útlaku žaludku s klinickým rozvojem vysokého ileu a recidivě bolestí pacienta, která vyžadovala opětovnou epidurální aplikaci analgetik (obrázky 1,2). Stav byl hodnocen jako tvořící se cystoid pankreatu, proto byla provedena v třetím týdnu perkutánní punkce a drenáž této kolekce pod CT kontrolou, v punktátu prokázány Enterococcus faecalis a Stafylococcus aureus, byla upravena ATB terapie dle citlivosti. Zvažována vnitřní drenáž, při ERCP nalezen cystoid komunikující s pankreatickým vývodem v oblasti těla, nepodařilo se však zavést vnitřní drén pro stenózu vývodu v hlavě, tuto ani nebylo možno dilatovat. Odpad ze zevního drénu byl cca 200ml/den. Po konzultaci s chirurgem byla 6.týdnů od přijetí indikována chirurgická drenáž – provedena pseudocystogastrostomie sec. Jurasz. Pooperační průběh byl zcela bez komplikací a nemocný byl celkově po dvou měsících hospitalitace propuštěn domů. Následně byl sledován v gastroenterologické ambulanci, dodržoval dietu s omezením tuků, úplnou abstinenci alkoholu a užíval pankreatické fermenty.
Po roce od uvedené hospitalizace byla při kontrolní sonografii zjištěna v oblasti hlavy pankreatu pseudocysta o velikosti 124mm (obrázek 3), nemocný neměl symptomy. Byla doplněna ezofagogastroduodenoskopie s nálezem jizvy po pseudocystogastrostomii v aborální třetině žaludečního těla na velkém zakřivení (obrázky 4,5) a tvořícími se varixy v oblasti žaludečního fornixu (obrázek 6), na zadní stěně těla žaludku byla patrná imprese cystoidu. Vzhledem k tomu byla pod EUS provedena drenáž cystoidu s pomocí dvou double pigtail 10F drénů (obrázek 7). Při kontrolní sonografii po třech měsících od výkonu došlo k úplné regresi cystoidu (obrázek 8). Následně byly oba dva drény extrahovány (obrázky 9, 10).
Při kontrolní sonografii po třech měsících od extrakce došlo k opětovnému nárůstu velikosti cystoidu na 79mm (obrázek 11), nemocný pociťoval narůstající bolesti v epigastriu a pod levým žeberním obloukem. Bylo doplněno kontrolní ERCP, které neprokázalo komunikaci vývodu s cystoidem. Vzhledem k uvedenému průběhu zvažována možnost syndromu odpojené kaudy po těžké akutní pankreatitidě a nemocný byl konzultován s pankreatickým chirurgem. Bylo rozhodnuto o chirurgickém řešení. Pacient byl již přijat na chirurgickou kliniku, před vlastním operačním výkonem doplněna ještě kontrolní sonografie břicha, při které prokázána překvapivá spontánní regrese cystoidu na polovinu velikosti (50mm průměr). Bylo proto upuštěno od operačního řešení, nemocný je nadále sledován (nyní déle než dva roky od původní ataky pankreatitidy) a dochází k další spontánní regresi cystoidu (obrázek 12).
Závěr: Dokonce i velmi objemné cystoidy pankreatu vzniklé po akutní pankreatitidě mohou spontánně regredovat bez nutnosti chirurgického řešení, které by mělo být proto rezervováno pouze pro symptomatické pacienty.